BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, banyak hal yang perlu diperhatikan. Salah satu diantaranya yang dipandang mempunyai peranan penting ialah menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
Penyakit Gastritis yang dikenal dengan Gastritis saluran pencernaan bagian atas yang banyak dikeluhkan masyarakat dan paling banyak dibagian gastroenterologi (Mustakim, 2009). Menurut Herlan (2001), menyatakan Gastritis bukanlah penyakit tunggal, tetapi beberapa kondisi yang mengacu pada peradangan lambung. Biasanya peradangan tersebut merupakan akibat dari infeksi bakteri yang dapat mengakibatkan borok lambung yaitu Helicobacter Pylory.
Keluhan Gastritis merupakan suatu keadaan yang sering dan banyak dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Tidak jarang kita jumpai penderita Gastritis kronis selama bertahun-tahun pindah dari satu dokter ke dokter yang lain untuk mengobati keluhan Gastritis tersebut. Berbagai obat-obatan penekan asam lambung sudah pernah diminum seperti antasid, namun keluhan selalu datang silih berganti. Keluhan yang berkepanjangan dalam menyembuhkan Gastritis ini dapat menimbulkan stress, gara-gara Gastritis sekitar 10% dan biaya yang tidak sedikit. Bagi stress ini bukan tidak mungkin justru menambah berat Gastritis penderita yang sudah ada (Budiana, 2006).
Budiana (2006), mengatakan bahwa Gastritis ini terbesar di seluruh dunia dan bahkan diperkirakan diderita lebih dari 1,7 milyar. Pada negara yang sedang berkembang infeksi diperoleh pada usia dini dan pada negara maju sebagian besar dijumpai pada usia tua.Angka kejadian infeksi Gastritis Helicobacter Pylory pada beberapa daerah di Indonesia menunjukkan data yang cukup tinggi. Menurut Maulidiyah dan Unun (2006), di Kota Surabaya angka kejadian Gastritis sebesar 31,2%, Denpasar 46%, sedangkan di Medan angka kejadian infeksi cukup tinggi sebesar 91,6%. Adanya penemuan infeksi Helicobacter Pylory ini mungkin berdampak pada tingginya kejadian Gastritis. Faktor etiologi Gastritis lainnya adalah asupan alkohol berlebihan (20%), merokok (5%), makanan berbumbu (15%), obat-obatan (18%) dan terapi radiasi (2%) (Herlan, 2001).
Dari hasil penelitian para pakar, didapatkan jumlah penderita Gastritis antara pria dan wanita, ternyata Gastritis lebih banyak pada wanita dan dapat menyerang sejak usia dewasa muda hingga lanjut usia. Di Inggris 6-20% menderita Gastritis pada usia 55 tahun dengan prevelensi 22% insiden total untuk segala umur pada tahun 1988 adalah 16 kasus/1000 pada kelompok umur 45-64 tahun. Insiden sepanjang usia untuk Gastritis adalah 10% (Harun Riyanto, 2008).
B.Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara umum tentang penerapan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Gastritis.
2. Tujuan Khusus
a. mampu menjelaskan tentang konsep dasar medis gastritis.
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gastritis.
c. Mampu menganalisis data dan menentukan Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang di dapat pada klien dengan gastritis.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.Pengertian
- Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik, difus atau lokal (Soepaman, 1998).
- Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).
- Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inflamasi mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau lokal.
B. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :
1) Gastritis Akut
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).
Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).
Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.
2) Gastritis Kronik
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol, dan merokok.
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol, dan merokok.
C.Manifestasi klinis
Manifestasi klinik yang biasa muncul :
1) Gastritis Akut
yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia.
2) Gastritis Kronik
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan
D.Patofisiologi Terjadinya Penyakit
Obat- obatan, alcohol, garam empedu atau enzim- enzim pancreas dapat merusak mukosa lambung ( gastritis erosive) mengganggu pertahanan mukosa lambung dan memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin kedalam jaringan lambung, hal ini menimbulkan peradangan. Respons mukosa lambung terhadap kebanyakan penyebab iritasi tersebut adalah dengan regenerasi mukosa, karena itu gangguan – gangguan tersebut seringkali menghilang dengan sendirinya.
Dengan iritasi yang terus menerus, jaringan menjadi meradang dapat terjadi perdarahan. Masuknya zat- zat seperti asam dan basa yang bersifat korosif mengakibatkan peradangan dan nekrosis pada dinding lambung ( gastritis korosif). Nekrosis dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dengan akibat berikutnya perdarahan dan peritonitis.
Gastritis kronis dapat menimbulkan keadaan dengan atropi kalenjar- kalenjar lambung dan keadaan mukosa terdapat bercak- bercak penebalan berwarna abu-abu atau abu kehijauan ( gastritis atopik). Hilangnya mukosa lambung akhirnya akan berakibat berkurangnya sekresi lambung dan timbulnya anemia pernisiosa. Gastritis atopik dapat juga merupakan pendahuluan untuk karsinoma lambung. Gastritis kronis dapat pula terjadi bersamaan dengan ulkus peptikum atau mungkin terjadi setelah tindakan gastroyeyunostomi.
E.Klasifikasi
Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan :
a. Manifestasi klinis
b. Gambaran hispatologi
c. Distribusi anatomi
d. Kemungkinan pathogenesis gastritis
Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan :
a) Gambaran hispatology
a. Gastritis kronik superficial
b. Gastritis kronik atropik
c. Atrofi lambung
d. Metaplasia intestinal
Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kalenjar-kalenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet.
b) Distribusi anatomi
1. Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A)
Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun.
2. Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B)
Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori
3. Gastritis tipe AB
Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia
F.Gejala klinis
a. Gastritis akut
Gastritis akut erosive sangat bervariasi mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah :
1) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.
2) Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya.
3) Kadang – kadang disertai dengan mual- mual dan muntah.
4) Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu- satunya gejala.
5) Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.
b. Gastritis kronis
1) Bervariasi dan tidak jelas
2) Perasaan penuh, anoreksia
3) Distress epigastrik yang tidak nyata
4) Cepat kenyang
G.Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : pada awalnya CM ( compos mentis), perasaan tidak berdaya.
2. Respirasi : tidak mengalami gangguan
3. Kardiovaskuler : hypotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, kulit/membrane mukosa berkeringat ( status syok, nyeri akut)
4. Persyarafan : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi/bingung, nyeri epigastrium.
5. Pencernaan : anoreksia, mual, muntah oleh karena luka duodenal, nyeri ulu hati, tidak toleran terhadap makanan ( coklat, pedas), membrane mukosa kering. Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, obat-obatan dan stressor psikologi.
6. Genetourenaria : biasanya tidak mengalami gangguan.
7. Muskuloskletal : kelemahan, kelelahan.
8. Intergritas ego : factor stress akut, kronis, perasaan tidak berdaya, adanya tanda ansietas : gelisah, pucat, berkeringat.
H.Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1. Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori
2. CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H.pylori
3. Pemeriksaan serologi untuk H.pylori : sebagai diagnosis awal
4. Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis
b. Pemeriksaan radiologi
1. Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran
2. Eritematous / eksudatif
3. Erosi flat, erosi raised, atrofi, hemoragik, hyperplasia rugae.
4. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana hasilnya meliputi :
5. Etiologi
Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylor
6. Topografi
Meliputi gastritis kronis antrum, korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus.
7. Morfologi
Menerangkan tentang inflamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal, Helicobacter pylori.
I.Diagnosis / kriteria diagnosis
a) Gastritis akut
Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa akut dimukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan gambaran radiologi. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial, karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.
b) Gastritis kronis
Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum, mengingat angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hamper mencapai 100%. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO). Criteria minimal untuk menegakkan diagnosis H.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk H.pylori sebagai diagnosis awal.
J.Therapy / tindakan penanganan
1. Gastritis akut
Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. Diet lambung dengan porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa antagonis reseptor H2 , inhibitor pompa proton, antikolinergik dan antacid. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglandin. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat dihilangkan. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan muntah, jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine), antacid dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam.
2. Gastritis kronis
Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai
a. Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa
b. Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin, metronidasol, kolitromisin, amoxicillin)
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GASTRITIS
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 55 thn
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Pasar Usang tj. Belit Airtiris
No. Medical Record : 68.15.36
Ruang Rawat : murai I
Gol. Darah : A
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama/Gejala : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hatinya, pasien mengatakan tidak nafsu makan, masih mual dan muntah dan pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di derita pasienTD : 110/60 mmHg, N : 97 x/i, RR : 24 x/i S: 37,2 C.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelasklan) Kondisi klien tampak lemah, klien terpasang INVD NACL 20tts/mnt.
Masalah Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita b.d kurang terpaparnya dengan informasi
C. RIWAYAT PENGOATAN TERAKHIR
Apakah sudah berobat : ya
Bila berobat kemana : puskesmas
Penanganan yang diterima : obat-obatan
Bila dirawat dimana : belum pernah di rawat
Berapa lama : -
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : antibiotik, analgesik
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita : Demam
2. Penyebab Penyakit : Perubahan cuaca
3. Apakah sudah berobat? : Tidak
Bila sudah kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : tidak pernah
Bila pernah, kapan : -
Tempat : -
Lokasi operasi : -
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi
c.Genogram Keluarga
 |
 |  |
 | |||||||
 |  | ||||||
 | |||||||
: meninggal : Laki-laki : pasien
: Perempuan : tinggal serumahE. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. PSIKOLOGIS
Suasana hati/mood : Baik
Karakter : pendiam
Keadaan Emosionil : labil
Konsep Diri : Baik
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : sulit bergerak
Mekanisme Koping: cukup baik( klien bisa mengatasi gg body image)
b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien : keluarga
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Memancing
c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin (Klien Sholat di tempat tidur)
F. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
Pola makan : 3 x 1 hari
Makan pantangan : Tidak ada
Makanan kesukaan : Nasi goreng
Diet khusus : Tidak ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x 1 hari
Diet : Makanan lunak
Keluhan : anoreksia
Makanan pantangan : makanan yang mengandung asam, pedas, berlemak, yang bisa mengiritasi lambung
Perubahan Berat badan : menurun (49-45 kg)
Keluhan : tdak ada
Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual muntah
b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : 8 gelas / hari
Minuman kesukaan : Kopi
2. Sakit
Intake Cairan : Oral : 500 ml /hari
Parental 800 ml /hari
Total : 1300 ml/hr
Keluhan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine : 1200ml
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Pola BAK : 3-4 x /hr
b. Sakit
Jumlah urin : 1100 cc
Bau : Amoniak
Warna : Kuning
B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola defekasi : 1-2 x sehari
Bentuk : Semisolid
3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja
Latihan fisik
Jenis : renang
Frekwensi : 1x seminggu
Lama : 20 menit
Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja terlalu lama
Gangguan pergerakan
Penyebab : keletihan
Gejala : letih
Efek : -
b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : berbaring ditempat tidur
Latihan fisik
Jenis : berjalan
Frekwensi : 2x sehari
Lama : 10-15 menit
Aktifitas yg membuat lelah : berbaring di tempat tidur terus-menerus
Tingkat ketergantungan : parsial
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sehat
Pola tidur : 2x sehari
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : -
b. Sakit
Pola tidur : Tidak teratur
Malam (jam) : 10 jam
Siang (jam) : 3
Total (jam) : 13 jam
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 2 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : tidak ada
b. Sakit
Sehat
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : tidak pernah
Potong kuku : belum pernah
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada (dibantu keluarga)
6. Keselamatan dan Keamanan
Peralatan medik : IVFD RL 20 tts/i
Identitas Klien : ada (lengkap)
G. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? tidak
2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan perawatan apa dirasakan terganggu? -
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? baik
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? ada
5. Bila ada : penyakit yang dideritanya apakah bisa sembuh atau tidak, dan apa saja yang harus dilakukan agar penyakitnya cepat sembuh
Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan tentang penyajitnya b.d kurang terpaparnya dengan informasi
H. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : sdang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 57 kg
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 37° C
Nadi : 84 x /i
Pernafasan : 24 x/i
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Normal
Kelembaban : lembab
Palpasi : Suhu : Hangat
Tekstur : Kasar
Turgor : elastis
4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal
Bentuk : Normal
Lesi : -
Keadaaan : Bersih
Palpasi : Capillary refill : Normal
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Tipis
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Normal
Keadaan rambut : Bersih
Tekstur : Halus
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : ya
Ekspresi wajah : meringis
Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera : Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris : ya
Kesulitan Bernafas : tidak
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak
Keadaan Hidung : Bersih
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : tidak
Maxilaris : tidak
10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal
Gusi : Normal
Gigi : Normal
Lidah : Simetris
Keadaan Mulut : Bersih
11. Leher
Inspeksi : Warna : Normal
Palpasi : Leher : Hangat
12. Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Postur : Normal
Bentuk : Normal
Pola nafas : Reguler
Sifat nafas : Dada
Retraksi Torakalis : Normal
Batuk : -
Palpasi : Normal
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil Fremitus : Anterior : Normal
Posterior : Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal
15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus : hiperaktif
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : Normal
b. Anus : Normal
16. Genitalia
Inspeksi : Normal
Kateter : Terpasang, warna urin kuning, jumlah 500cc
Palpasi : Normal
17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Ada
Tremor : Tidak
Tulang : Tidak normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Terputus
ROM : Tidak sempurna
Palpasi
Otot : Tidak Normal
Tulang : Tidak Normal
Sendi : Tidak Normal
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Immobilisasi fisik
18. Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) : -
Orientasi : Orang
Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi : Sentuhan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu
Menelan : mampu
Gerakan : Berjalan : mampu
I.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- GDS:128 Mg/dl(<200>)
- HB:11,9 Gr/dl(14-18 g/dl)
-leukosit: 7.400/mm3
-trombosit:418.000/mm3
(TANGGAL: 25 Agustus 2010)
J. PROGRAM DOKTER
- IVFD RL 20tts/i -lansoprazol 1x130 mg
- Diit ML
- Paracetamol 3 x 500 mg/hari
- Ranitidin 2x1gr
K. ANALISA DATA
| NO | DATA FOCUS (SUJEKTIF DAN OBJEKTIF) | MASALAH | PENYEBAB |
| 1. 2. 3. | DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu hatinya -Ambang nyeri 8 DO :- Ps terlihat meringis menahan nyeri -Ps tampak memegangi bagian bawah perutnya - Ps tampak gelisah - TD : 110/60 mmHg - N : 97 x/i - RR : 24 x/i - S : 37º C DS : - Ps mengatakan tidak nafsu makan - ps mengatakan mual dan muntah 3x sehari -ps mengatakan sulit untuk menghabiskan diit yang diberikan Do : - diit ps tidak habis -BB menurun dari 49 menjadi 45 kg DS : -ps mengatakan kurang mengerti tentang proses penyakit, penyebab, dan terapi diet yang harus dilakukan DO : - ps tampak bingung - Ps sering bertanya tentang penyakitnya | Nyeri akut Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (faktor penyebab dan terapi diet) | Iritasi mukosaa lambung Menurunnya nafsu makan, mual, muntah Kurang terpaparnya dengan informasi |
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
| NO | DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH) | TANDA TANGAN |
| 1. 2. 3. | Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung Perubhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan,mual, muntah Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (factor penyebab, proses, dan terapi diet) b.d kurang terpaparnya dengan informasi | |
III. RENCANA KEPERAWATAN
| NO | TANGGAL/JAM | MASALAH KEPERAWATAN | TUJUAN & KRITERIA HASIL | RENCANA TINDAKAN | RASIONAL |
| 1. 2. 3. | 31-agustus-2010 10: 00WIB 31-agustus-2010 01-agustus-2010 | Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, penyebab dan terapi ,diet b.d kurang terpaparnyta dengan informasi | Tujuan -setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri hilang atau terkontrol Kriteria Hasil -Ambang nyeri 2/ hilang - Klien tampak rileks Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat KH: Klien akan menunjukkan intake makanan melalui keeimbangan diet, ps menunjukkan perilaku mempertahankan pola nutrisi Seterlah dilakukan tindakn keperawatan (penkes) klien akan mematuhi penatalaksanaan diet dan factor penytebab KH: Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala dengan proses penyakit danhubungakan gejala dengan factor penyebab | -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi. -kaji ulang yang meningkatkan nyeri -identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan -Kolaborasi pemberian obat analgetik -buat jadwal masukan tiap jam -timbang BB tiap hari -berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi -berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai -tentukan persepsi tentang proses penyakit -diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan -anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap -berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat | -Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri -membantu membuat dx dan kebutuhan terapi -karena makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam -untuk menghilangkan nyeri akut dan menurunkan aktivitas peristaltik -perbaikan nutrisi meningkatkan kemampuan berfikir -pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhn nutrisi -makanan berlebihan menyebabkan mual muntah -dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi -membuat pengetahuan dasar -membantu pemahaman ps tentang alas an meminum obat -latihan dapat membantu pengembangan gambaran diri positif dan melawan defresi -membantu sebagai pengingat dan penguat belajar |
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
| TANGGAL/JAM | NO.DX | TINDAKAN KEPERAWATAN | EVALUASI |
| 01-Agustus-2010 02-agustus-2010 02-september-2010 | 1 2 3 | -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi. -kaji ulang yang meningkatkan nyeri -identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan -Kolaborasi pemberian obat analgetik -buat jadwal masukan tiap jam -timbang BB tiap hari -berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi -berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai -tentukan persepsi tentang proses penyakit -diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan -anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap -berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat | S : - ps mengatakan Nyerinyapada ulu hatinya sudah Berkurang - Ambang nyeri 2 O :- Klien tampak sedikit rileks -Klien Tampak tidak meringis lagi TD: 120/70 mmHg N : 80x/i RR: 20x/i S : 37,1 C A : Masalah teratasi sebagian P : Tindakan dilanjutkan -Kaji tingkat nyeri -Melakukan teknik relaksasi -kolaborasi pemberian obat analgetik Asammefenamat 2x300mg S:-ps mengatakan sudah bisa menghabiskan diit -Ps mengatakan tidak mual muntah lagi O:-diit ps habis setengah, ps menunjukkan prilaku mempertahankan pola nutrisi -BB ps meningkat dari 45 menjadi 47 kg A : Masalah teratasi sebagian P : Tindakan dilanjutkan S : PS mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit, penyebab dan terapi diet yang harus dilakukan O : -ps sudah tidak bingung kagi -ps tidak bertanya lagi tentang penyakit dan pengobatan penyakitnya A : Masalah teratasi P : Tindakan dihentikan |
BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Data yang di dapat setelah pengkajian yang dilakukan pada Tn. Z dirasa sudah cukup sesuai dengan pengkajian berdasarkan tinjauan teoritis yang ada. Data- data tersebut sudah menunjang untuk melakukan asuhan keperawatan selanjutnya, karena semua data sudah di dapatkan dengan jelas dan akurat.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa pada amputasi yang muncul menurut (Doenges, 1999) :
1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat pada Klien Tn. Z adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan tinjauan teoritis, meskipun hanya sebagian diagnosa saja yang muncul namun sudah cukup mewakili dan disusun sesuai dengan prioritas masalah.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah keperawatan pada klien Tn. Z adalah:
Dx 1: -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
Dx 2: -buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai
Dx 3: -tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
Intervensi yang disusun telah mengacu pada Tinjauan teoritis, yaitu diambil dari Doengoes, 2001.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun. Pada kasus Tn. Z semua intervensi yang telah disusun telah dilakukan dengan baik sesuai dengan prosedur tetap yang ada.
E. EVALUASI
Evaluasi hasil dari implementasi keperawatan yang didapat pada Klien Tn. Z setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam sudah cukup Memuaskan, karena masalah sudah teratasi meskipun hanya sebagian. Sehingga masih perlu melanjutkan intervensi-intervensi yang telah disusun dilanjutkan oleh perawat di ruangan Murai I.
BAB V
PENUTUP
A.KESIMPULAN
1. Pengkajian
Dalam makalah ini, antara pengkajian pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus sudah terdapat kesamaan antara teori dan aplikasinya pada tinjauan kasus.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul yang ada pada tinjauan teoritis tidak seluruhnya muncul pada tinjauan kasus. Namun diagnosa yang diangkat sesuai dengan masalah yang ada pada tunjauan kasus sudah cukup mewakili dan sesuai dengan tinjauan teoritis.
3. Intervensi
Intervensi yang di susun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah sesuai dengan tinjauan teoritis yaitu mengacu pada doengoes 2001.
4. Implementasi
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun.
5. Evaluasi
Hasil evaluasi dari implementasi keperawatan pada tinjauan kasus setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam sudah cukup memuaskan, karena masalahnya sudah teratasi sebagian tindakan dilanjutkan oleh perawat ruangan.
B.SARAN
1. Dalam pengkajian diharapkan sesuai dengan kasus yang ada
2. Perioritas utama adalah dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dengan baik
3.Tindakan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang ada
4.Sebaiknya lebih ditingkatkan kualitas pelayanan agar ps lebih merasa nyaman .
5.kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasiennya
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007
Tidak ada komentar:
Posting Komentar